范佳颖教授：子宫内膜骨髓指南解读

1. 关于阴道内膜内膜

阴道内膜内膜（endometrial hyperplasia，EH）是一种非生理性、非侵入性的内膜内膜，由于睾丸结构的改变，睾丸/内生%-增加，引发阴道内膜量激增。阴道内膜内膜是阴道内膜腺癌症的癌症从前病变，其发生亲率比阴道病症高3倍。

阴道内膜内膜首发呕吐是AUB、异常排液等，甚至有些阴道内膜内膜无临床呕吐，只是B超检查发现阴道内膜增厚，回声不匀，超声波下高亮阴道内膜回声不匀与阴道内膜内膜整体相关。阴道内膜内膜的病征及病症内源性不清，或许与阴道内膜在无-HT特异性的雌二醇长期以来发挥作用下发生EH、免疫抑制、感染等主因有关，常常引发不孕。

阴道内膜内膜的高危主因包含：1、成年人、高血压、糖尿病、无排卵性疾病（AUB-O、PCOS）；2、分泌雌二醇的腺体（微粒细胞瘤、上皮细胞膜细胞瘤）；3、长期以来用药雌二醇的绝经后妇人；4、长期以来用药他莫西芬的妇人；5、胰岛素抵御、人体内囊肿；6、阴道病症、乳腺癌症、乳腺癌症的有。

2.阴道内膜内膜的就诊与负责管理

阴道内膜内膜的确诊主要依靠病理学确诊，自1975年开始，WHO对阴道内膜内膜形态学确诊分类经历了一个不断息息相关的过程。一直2014年，WHO将阴道内膜内膜形态学确诊分类为：阴道内膜内膜不眩晕不的现代内膜和阴道内膜不的现代内膜。

2016年英美皇家妇产科学院和因果妇科内镜协会发布的阴道内膜内膜的负责管理和2017年华北地区阴道内膜内膜诊疗诚意。对阴道内膜内膜的形态学确诊，都选用了2014年WHO的形态学确诊分类作法，分成阴道内膜内膜不伴不的现代内膜（EM）和阴道内膜不的现代内膜（AH）。

阴道内膜分成转化期阴道内膜和分泌期阴道内膜。转化期阴道内膜在雌二醇的长期以来发挥作用下（3周以上），无-HT特异性，就会转变成不规则转化，这种不规则转化生物化学较长时间，睾丸兼并，圆锥形不规则，密度较长时间（睾丸：内生=1：1）。雌二醇短时间刺激，无-HT特异性，20%发展为阴道内膜内膜不眩晕不的现代内膜，生物化学变化轻微，无奎尔性，睾丸兼并，圆锥形不规则，密度变大（睾丸：内生>1：1）。1-3%的不眩晕不的现代内膜的阴道内膜内膜发展为阴道病症。雌二醇近十年刺激，发展为阴道内膜不的现代内膜，生物化学异常增加，具有奎尔性，睾丸兼并，圆锥形不规则，密度变大，细胞具有异型性，14-30%发展为癌症，25-40%并入癌症。却是确诊性刮宫确诊阴道内膜内膜很容易漏诊，建言在宫腔镜下检查与切除。

20年内EH发展为癌症的风险

EH负责管理作法有三种：1、辨别随访，大多数原由较长时间；2、制剂放射治疗，为众所周知；3、切除术放射治疗，不是众所周知放射治疗作法。

EH的放射治疗与负责管理分成四个阶段：1、初始负责管理；2、二线用药；3、一段时间段随访；4、切除术放射治疗。

在初始负责管理里，英美范本与华北地区诚意的相同之处：辨别随访，大多数患者可而无须纾缓（74.2-81%），对于有高危主因着，建言-HT放射治疗及长期以来随访。不同之处：英美范本劝患者，-HT放射治疗的纾缓亲率更好（89-96%）。

在众所周知用药放射治疗多方面，相同之处：-HT放射治疗。不同之处：英美范本里，曼年底乐环（LNG-IUS）为二线用药，其次为年中低剂量高效-HT，乙酸大板氨基睾酮10-20mg/d或炔诺酮（）10-15mg/d，不力荐一段时间段低剂量高效-HT；在我国诚意里除-HT年中放射治疗外，还包含-HT后半周其放射治疗，12-14天，反败为胜亲率80-98%，乙酸大板氨基睾酮10-20mg/d或炔诺酮（）10-15mg/d，乙酸大板地睾酮80mg/d，300 mg/d，地屈睾酮10-20 mg/d，LNG-IUS内膜反败为胜亲率100%。从里可以发现，英美范本比较严格，发现阴道内膜内膜-HT放射治疗浓度大、一段时间段长，而华北地区的诚意一般来说宽松，并不认为可以通过-HT的后半一段时间段放射治疗。

在一段时间段随访多方面，相同之处：放射治疗一段时间段LNG-IUS 5年，形态学检验随访时间段将近6年底，终止随访，将近年中2次时间段6年底的形态学随访，高危主因、低剂量-HT放射治疗年中2次时间段6年底有性后，检验一段时间该线至1年。不同之处：英美范本的低剂量高效-HT放射治疗一段时间段将近6年底，未及确诊，形态学检验随访（包含辨别者）；华北地区诚意低剂量-HT放射治疗一段时间段3-6个年底，未详述辨别者的随访问题。

切除术放射治疗多方面，共同之处：阴道开刀术不作为众所周知，无不育尽快的具体情况下，困难重重为阴道内膜不的现代内膜、制剂放射治疗12年底无形态学纾缓、-HT放射治疗后察觉到内膜内膜、流血呕吐短时间普遍存在、拒绝内膜随访和制剂放射治疗时，为开刀阴道适应症，不力荐阴道内膜消融术或开刀术。不同之处：英美范本建言腹腔镜下以外阴道开刀（LTH），绝经后建言开刀双侧内置，绝经从前建言开刀双侧睾丸，开刀腺体需要要理论化。华北地区诚意对以外阴道开刀的作法无限定。

某种程度来讲，在EH的放射治疗与负责管理范本里，英美范本强调-HT放射治疗的更高纾缓亲率，LNG-IUS为二线放射治疗，强调年中低剂量高效-HT，放射治疗一段时间段将近6个年底，未及确诊，形态学检验随访，时间段6年底（包含辨别者）。华北地区诚意规章以外身用药和局部用药亦可，天然-HT及高效-HT亦可，年中用药和一段时间段用药亦可，放射治疗一段时间段3-6个年底，未详述辨别者随访问题。

3.AH的放射治疗与负责管理

AH的放射治疗与负责管理包含：1、切除术放射治疗：无不育尽快者，众所周知以外阴道开刀术，不建言内膜消融术或开刀术；2、制剂放射治疗：有不育尽快及不能耐受切除术者，要从前提告知、以外面检验、多学科会诊、草拟负责管理和随访方案，众所周知大浓度-HT。

AH的放射治疗与负责管理也分成四个阶段：初始负责管理、移去不育、不适宜切除术的负责管理，非切除术放射治疗随访，有不育尽快患者负责管理。

在初始负责管理多方面，则有范本的相同点：无不育尽快者，众所周知以外阴道开刀术，不建言阴道内膜消融术或开刀术，绝经从前开刀双侧睾丸，开刀腺体需要理论化处理，绝经后开刀双侧内置。不同之处：英美范本建言LTH，术里不建言行冰冻病理和同样淋巴结开刀。建言LHT的或许范佳颖教授并不认为： 20-40%AH并入阴道病症，不除外腺体内分泌性，开腹及阴式阴道开刀很难以外面探及腹膜静止状态和腺体具体情况，而腹腔镜切除术当里对腹膜腹膜及腺体辨别的极其以外面。

不适宜切除术、尽快移去参与功能的AH放射治疗与负责管理，则有范本的相同点：从前提告知、以外面检验、多学科会诊、草拟负责管理和随访方案，高效-HT放射治疗。不同之处：英美范本无年龄限制，众所周知LNG-IUS，其次是低剂量高效-HT乙酸大板氨基睾酮10-20mg/d或炔诺酮10-15mg/d；华北地区诚意在移去不育多方面是有适应症的：烈尽快移去不育能力、年龄

在非切除术放射治疗随访多方面，则有范本的相同点：随访章节都是阴道内膜形态学检验；随访一段时间时间段3年底，一直2次形态学结果有性；无呕吐、形态学年中2次有性结果，时间段一段时间该线至6-12年底。不同之处：英美范本建言阴道内膜切除，随访至LHT，重新考虑或完成不育，建言LHT。华北地区诚意建言诊刮、宫腔镜+诊刮，医治后，3-6个年底超声波随访内膜，必要时内膜切除，完成不育建言随访辨别，9-12年底恶性肿瘤短时间普遍存在或困难重重，切除术放射治疗。

在不育闭环多方面，则有范本无显着区别，在此之后受孕从前，将近1次形态学评价较长时间，建言促排或辅助生殖（ART），提供活产亲率，不致罹患。

某种程度来讲，AH的放射治疗与负责管理初始负责管理，英美范本力荐LHT，术里不建言行冰冻病理和同样淋巴结开刀；移去不育不适宜切除术着负责管理，无年龄限制，众所周知LNG-IUS，其次是低剂量高效-HT；非切除术放射治疗的随访，力荐阴道内膜切除，随访一段时间一直LHT；不育闭环，重新考虑或者完成不育LHT。华北地区范本力荐以外阴道开刀；以外身、局部应用-HT亦可，其他放射治疗如GnRH-a、芳香化一氧化氮等；诊刮、宫腔镜+诊刮，无终止随访时限；6-9年底制剂放射治疗失败，切除术放射治疗；医治后，3-6个年底超声波检验内膜，完成不育后辨别随访。

根据这则有范本，草拟了阴道内膜内膜就诊流程：怀疑阴道内膜内膜——诊刮、宫腔镜+诊刮切除——确诊阴道内膜内膜——EH建言制剂放射治疗，众所周知LNG-IUS，高效-HT放射治疗6个年底后行诊刮、宫腔镜+诊刮病理，2次有性终止随访，察觉到AUB高亮EH罹患，需要再次同步进行检验；AH分有不育尽快与无不育尽快，无不育尽快LHT切除术放射治疗，有不育尽快众所周知满年底了或高效-HT放射治疗，随访为宫腔镜检查+内膜定点切除，时间段3个年底1次，1次有性，促排/ART，完成不育，LNG-IUS放射治疗，6-12个年底随访1次，一直LHT。